Patient's name: *
In the past 4 weeks, has the patient had daytime symptoms more than twice per week? *
Daytime Symptoms *
In the past 4 weeks, has the patient had any night-waking due to asthma? *
Night-waking Asthma *
In the past 4 weeks, has the patient had to use their rescue inhaler more than twice per week? *
Rescue Inhaler *
In the past 4 weeks, has the patient had any activity limitations due to asthma? *
Activity Limitations *
Is the patient in need of a refill on their controller inhaler? *
Refill Controller Inhaler *
Is the patient in need of a refill on their rescue inhaler? *
Refill Rescue Inhaler *
Any Emergency Room Visits in the past 4 weeks due to asthma?
Emergency Visits
Approximately how many puffs does the patient have left on their controller inhaler?
Approximately how many puffs does the patient have left on their rescue inhaler?
Any other relevant information you would like to tell your pharmacist:
Nombre del paciente: *
Si tiene varios hijos que son pacientes en el programa, complete este formulario tantas veces como sea necesario.
¿En las últimas 4 semanas el paciente ha tenido síntomas de asma durante el día más de dos veces por semana? *
Daytime Symptoms *
En las últimas 4 semanas, ¿el paciente se ha despertado de noche debido al asma? *
Night-waking Asthma *
En las últimas 4 semanas, el paciente ha tenido que usar el inhalador de rescate por síntomas más de dos veces por semana *
Rescue Inhaler *
¿En las últimas 4 semanas ha tenido el paciente alguna limitación de actividad debido al asma? *
Activity Limitations *
¿El paciente necesita recargar su inhalador controlador? *
Refill Controller Inhaler *
¿El paciente necesita recargar su inhalador de rescate? *
Refill Rescue Inhaler *
¿Alguna visita a la sala de emergencias en las últimas 4 semanas debido a asma?
Emergency Visits
Aproximadamente, ¿cuántas inhalaciones le quedan al paciente en su inhalador controlador?
Aproximadamente, ¿cuántas inhalaciones le quedan al paciente en su inhalador de rescate?
Cualquier otra información relevante que le gustaría decirle a su farmacéutico:

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